Аккомодационные интраокулярные линзы при факоэмульсификации

Richard Lindstrom, M.D.
Заслуженный Ассоциированный Профессор в отставке Университета Minnesota,
Главный Медицинский Редактор «Ocular Surgery News»
Minneapolis, Minnesota, USA

Заметка старшего редактора: личный опыт применения аккомодационных линз. Три года тому назад Richard Lindstrom, M. D. посетил Панаму для презентации BENJAMIN BOYD LECTURE на ежегодном митинге Панамского общества офтальмологов. По нашей просьбе он поделился с тогдашним, довольно ограниченным опытом работы с аккомодационными линзами. В то время наши коллеги со всего мира в основном скептически относились к показаниям имплантации этих линз, особенно из-за необходимости экстракции хрусталика при отсутствии катаракты. Опыт Lindstrom, основанный на небольшом материале, был оценен положительно, хотя сам автор подчеркнул необходимость дальнейших исследований и накопления клинического опыта.

Мой собственный интерес к аккомодационным линзам был связан с проблемой, с которой я ежедневно сталкивался дома из-за моей жены Вильмы. У нее была гиперметропия средней степени и пресбиопия, из-за чего испытывала определенные зрительные ограничения. Ее очки валялись по всему дому, потому что у нее не было адекватного зрения вдаль и на среднем расстоянии. Она не могла читать без очков и хорошего освещения, испытывала вечные ограничения перед зеркалом, стараясь сделать нуж­ный макияж.

Мы отказались от коррекции зрения по методике ЛАСИК из-за возможных проблем с точным просчетом силы интраокулярной линзы, если в будущем понадобится экстракция катаракты. Lindstrom посоветовал переждать, пока он и другие хирурги не накопят большего опыта с аккомодационными линзами. Ждать пришлось до нынешнего года, пока он не почувствовал себя уверенным и не порекомендовал экстракцию хрусталика с имплантацией Eyeonics АТ-45, т.н. Crystalens.

Мы поехали в Минниаполис, где живет и работает R. Lindstrom, с целью прооперироваться. Вильме сделали операцию на оба глаза с 48-часовым интервалом между операциями, послеоперационный период был спокойным. В течение первых трех недель после операции на улице ночью она отмечала сияющие ореолы (halos) вокруг источника света. Эти проблемы со временем решились.

Сегодня, спустя 6 месяцев после операции, она не носит очки, может смотреть телевизор, читать ярлыки на продуктах или делать покупки, читает газеты (с хорошим качеством печати) и книги без очков при адекватном для чтения освещении. Теперь она с удовольствием делает макияж, выбирая по вкусу нужную комбинацию цветов. В конце концов, она очень счастлива и благодарна. На сегодняшний день, когда большое количество хирургов-офтальмологов остаются скептичными к этой процедуре, я счел нужным поделиться своим семейным опытом с читателями Highlights. Это еще один шаг вперед для одоления пресбиопии. Я вам рекомендую прочесть нижеприведенные статьи докторов Richard Lindstrom и Virgillio Centurion, в которых они также представят вам и другие новые интраокулярные линзы от Alcon, AMO и Bausch & Lomb для коррекции гиперметропии и пресбиопии. Вы также ознакомитесь с очень интересным методом, разработайным доктором Spencer Thornton — склеральный подход к лечению пресбиопии, который продолжает лидировать среди методов, рекомендованных для восстановления аккомодации.

BENJAMIN F. BOYD

Советы ДОКТОРА Lindstrom

Для меня показанием рефракционной ленсэктомии с имплантацией аккомодационных интраокулярных линз прежде всего является пресбиопия. Менее спорными и более подходящими являются пациенты в возрасте от 45 до 60 лет с гиперметропией от +1.0 Д до +6.0 Д. Такие пациенты больше подходят для рефракционной ленсэктомии, поскольку многие из них не видят хорошо ни в даль, ни на среднем расстоянии и ни в близи. Мы лечим пациентов с миопии от -1.0 Д до -6.0 Д.

Я нахожу, что аккомодационные интраокулярные линзы немного эффективнее при гиперметропии. В дополнение мы должны отметить, что хотя некоторые называют это экстракцией прозрачного хрусталика, хрусталик в возрасте 45-60 лет далеко не прозрачен и не совсем адекватно функционирует. Всегда в какой-то степени наблюдается склероз хрусталика, повышение сферической аберрации, а также другие оптические искажения, которые способствуют потере контрастной чувствительности. Многие из нас считают рефракционную ленсэктомию ранней экстракцией катаракты, хотя первичным показанием для нее являет­ся аномалия рефракции. Более спорным является коррек­ция миопии высокой степени (выше -6.0 Д или с длиной оси больше 25.0 мм), где риск отслойки сетчатки выше. В таких случаях я предпочитаю подождать до развития ката­ракты, понижающей зрение.

ЛАСИК в сравнении с аккомодационными ИОЛ для коррекции высокой гиперметропии

У пациентов пресбиопического возраста (от 45 до 50 лет) с гиперметропией (+2.0 Д или + 3.0 Д), у которых еще сохранилась некоторая аккомодационная амплитуда, при проведении ЛАСИК улучшается глубина фокусирова­ния и острота зрения вдаль, на среднем расстоянии и вблизи, хотя отмечаются некоторые сферические аберра­ции. При гиперметропии более +3.0 Д, качество зрения снижается с проведением ЛАСИК, и, когда пациенту бу­дет за 50 лет, проведенная процедура не сможет обеспечить адекватное зрение вблизи. Поэтому в возрасте за 50 я ре­комендую проведение рефракционной ленсэктомии с мультифокальной или аккомодационной ИОЛ. На данном этапе я предпочитаю аккомодационные ИОЛ. Я нахожу, что из доступных технологий они дают лучшее зрение вдаль, на среднем расстоянии и вблизи без симптомов «ночного зрения».

Для достижения полного комфорта зрительных функ­ций я комбинирую т.н. смешанное зрение или мини — monovision с аккомодационными линзами. Моей целью являлось получить рефракцию близкую к эмметропии на од­ном глазу, имея хорошее зрение вдаль и на среднем рассто­янии. Затем я планирую рефракцию с небольшой миопи­ей на другом глазу, обычно -0.5 до — 1.0 Д. Такой глаз будет иметь довольно хорошее зрение вдаль — 20/30 и в то же время отличное зрение для чтения. Когда пациент со «сме­шанным зрением» смотрит обоими глазами, он абсолютно адекватно видит на любом расстоянии, имея полный спектр зрительных функций.

Предоперационные обсуждения

Для такого типа рефракционной хирургии очень важна точная биометрия, поэтому иногда ее нужно проводить по­вторно. С целью получения смешанного зрения мы обыч­но планируем миопию от -0.5 до -1.0 Д на глаз, который оперируется первым и, оценив полученный результат, кор­ректируем оптическую силу ИОЛ для второго глаза.

Аккомодационные ИОЛ: оптическая характеристика

Эти линзы дают приблизительно на 0.5 — 1.0 Д боль­ше аккомодационной амплитуды, чем стандартные интраокулярные линзы. С аккомодационной интраокулярной линзой в 95% пациентов можно достичь остроту зре­ния 20/30 и J3* или больше, что является адекватным для водителей и дает возможность читать газету без корриги­рующих средств. Если стремиться получить надлежащее смешанное зрение, т.е. легкий monovision, будет много пациентов со зрением J2 или лучше. Пересмотрев резуль­таты наших исследований, мы выявили, что если у паци­ентов зрение 20/30 вдаль и J3 вблизи, они вполне доволь­ны. Они могут делать макияж и вести машину без очков, хотя могут иметь очки для очень мелкого шрифта, с кото­рым иногда сталкиваются, но в основном они не зависят от очков.

Клинический опыт применения аккомодационных линз

Пересмотрим наши достижения при применении трех разных технологий: монофокальные ИОЛ, мультифокалные ИОЛ и аккомодационные ИОЛ. Используя монофокальную интраокулярную линзу, мы можем достичь высококачест­венного зрения вдаль. Зрение пациента будет меньше на сре­днем расстоянии, он вообще не сможет читать без очков, например, меню в ресторане, и наверняка будет иметь J7 или меньше вблизи. Мы можем предложить альтернативный вариант monovision с монофокальной линзой, планируя -2.0 Д на один глаз. При этом острота зрения глаза с -2.0 Д будет 20/200 вдаль без коррекции.

Мы также можем предложить мультифокальную интра­окулярную линзу, но даже с наиболее современной мульти­фокальной интраокулярной линзой у пациентов будет от­мечаться некоторая потеря качества зрения, потеря конт­растной чувствительности и симптомы ночного зрения. Пациенты должны получить довольно хорошее зрение вблизи, что, несомненно, является преимуществом этой методики. И вновь биометрия и менеджмент астигматиз­ма являются очень важными. Более того, у этих пациентов отмечается стереоскопическое зрение без выраженной анизометропии, но имеются сияющие ореолы (halos) вок­руг источника света ночью, некоторое искажение цвета, и у них нет того качества зрения, которого можно достичь мо­нофокальными или аккомодационными интраокулярными линзами. Используя аккомодационную интраокулярную линзу, вы можете получить то самое качество зрения вдаль, что и с монофокальной линзой. Никакой потери контраст­ной чувствительности, никакого искажения цвета, никаких halos при ночном освещении, и вы можете достичь повы­шенной глубины фокусирования, что позволит вам полу­чить хорошее зрение вблизи. По моему мнению, это наи­лучшая технология.

* Острота зрения вблизи по Jaeger (примечание от переводчика).

Механизм аккомодации

Линза Eyeonics AT-45, т.н. Crystalens, в настоящее вре­мя имплантируется хирургами с использованием техники имплантации пинцетами. Обычно я пользуюсь имплантационным пинцетом Cummings, захватывая верхнюю гаптику линзы и помещая ее в капсулярную сумку. Эта линза очень гибкая из-за своей тонкости, так что вы можете вве­сти ее в глаз, не повредив капсулярную сумку.

Предложенный механизм действия линзы заключает­ся в следующем: при аккомодации цилиарная мышца со­кращается и оказывает некоторое давление на стекловид­ное тело. Это способствует продвижению оптики линзы вперед.

Различные типы аккомодационных линз

Существуют и другие аккомодационные интраокулярные линзы, хотя на сегодняшний день ни одна из них не одобрена FDA в Америке. Например, существует линза Human Optics, произведенная в Германии, которая имеет от­носительно сходный механизм действия с Eyeonics AT-45. Предполагаемый механизм действия прежде всего заклю­чается в том, что линза двигается вперед во время аккомо­дации.

Bausch & Lomb и Visiogen работают над дуальной опти­ческой системой. В дуальной оптической системе линза с минусовой оптикой сзади (приблизительно -10.0 Д) комби­нируется с плюсовой линзой спереди (т.е. +30.0 Д) в зависимости от потребности пациента. Во время аккомодации эти две линзы отодвигаются друг от друга, как в телескопе Галилея. В лаборатории такого типа линзы дают две или три диоптрии аккомодационной амплитуды. За пределами Америки проведено сравнительно небольшое количество имплантаций, и в некоторых случаях пациен­ты имеют хорошую амплитуду аккомодации.

Другим примером является Advanced Medical Optics (АМО), который работает над линзой, действительно меня­ющей форму, подобно нормальному хрусталику. Они сот­рудничают с компанией Quest, и данные лабораторного анализа очень обнадеживающие, оказывается, что эти лин­зы действительно аккомодируют.

У нас также есть последнее поколение мультифокальных интраокулярных линз. Я думаю, что можно привести пример довольно оригинальных Alcon RеSТОR линз, кото­рые в сущности являются мультифокальными ИОЛ с аподизированной дифракционной технологией. Они были разработаны с целью уменьшения световых и цветовых ис­кажений, потери контрастной чувствительности, как это бывает с мультифокальными линзами. Я думаю, это значитель­ный успех в области разработки мультифокальных линз. Advanced Medical Optics (АМО) также работает над следую­щим поколением линз Array и асферических дифракцион­ных мультифокальных линз. Они также уменьшат побоч­ные эффекты, такие, как потеря контрастной чувствитель­ности и искажения цвета и улучшат зрение вблизи.

Эволюция аккомодационных линз

Имея больше опыта с Crystalens, мы отмечали, что мно­жество пациентов получило хорошее зрение вдаль и весь­ма nbsp;приемлемое на среднем расстоянии и вблизи. Если бы оба глаза были рассчитаны для дали, им понадобилось бы +1.25 Д для чтения. Этот подход отличается от случая ис­пользования монофокальной ИОЛ, когда пациенты нуждались в +2.0/+3.0 Д дополнительной коррекции. В чем я теперь уверен, это то, что Crystalens действительно являет­ся линзой, у которой на +1.25 Д увеличена глубина фоку­сирования. Это значит, что у пациента будет хорошее зре­ние вдаль, удовлетворительное зрение для работы на ком­пьютере, а также достаточное зрение для чтения; но, наверное, только J3 острота зрения вблизи будет удовлетво­рительной и для дали. С другой стороны, большинство из нас предпочитает так называемое смешанное зрение. Сме­шанное зрение отличается от monovision. При смешанном зрении разница между двумя глазами 0.5-1.00 Д, тогда как при monovision — 1.0-2.5 Д. Со смешанным зрением, со слабой миопией на одном и эмметропией на другом глазу, пациент будет иметь хорошее зрение вдаль, на среднем рас­стоянии и вблизи, а также хорошую стереопсию и никаких симптомов ночного зрения.